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文言集
ケアプラン5表 『支援援経過記録』

 ⇒1.「訪問」時の参考文例
 ⇒2.「モニタリング」時の参考文例(訪問時)※参考例1.2
 ⇒3.「事業者モニタリング」の参考文例
 ⇒4.「総括・評価」における参考文例
 ⇒5.「利用表の交付」における参考文例
 ⇒6.「介護保険更新にかかる支援」の参考文例
 ⇒7.「サービス担当者会議の開催」の参考文例
 ⇒8.「その他の記録」など
 ⇒9.「一ヶ月の記録例」として

 
参考文例

1.訪問時の参考文例
(自宅訪問)
『本人状態及びサービスの実施状況等について確認するため、自宅訪問を実施。本人と家族に面会を行う。』
(その他訪問)
『妻より、介護に疲れたとの電話相談を受けため、状態確認のため訪問を実施する。』

『検査入院から昨日退院したとの連絡を受け、状態を確認するために訪問を実施する。』

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2.モニタリング(訪問時)の参考文例
  (「アセスメント型」、「短期目標確認型」)
1.モニタリング (参考例「アセスメント型」)
                  
例) @『本人状態について確認する。』
 ※下記の中で使えそうな文言を活用してください。
   ここでの内容は、ほぼ状態が落ち着いている方のものを例示記載
   しています。

 ※「気になった点」や「状態変化の内容」、また「本人や家族が抱える
  心配事」なども併せて記載しておくと良いと思います。


  
(体調について) 
風邪を引くことなく、健康状態は維持できている。訪問時の顔色はよく、発語・笑顔ともの多く見られている。 

(食欲や睡眠について) 
食欲はあり、夜間も起きることなくゆっくり休めているとの事。

(歩行状態と転倒について) 
歩行状態について確認するも、ふらつきもなく安定されており、本人も「気をつけているので、転ぶことやつまずくこともありません。」と話されている。      

(移乗動作について)
移乗動作を実際に確認している。
立位時のふらつき、膝折れもなく、安全に移乗が行えている。本人も「もう一人でも大丈夫。」と自信をもたれている。       

(服薬管理の状況について)

薬の飲み忘れもなく、管理はしっかり行えている。

(排便状況について)
便秘傾向にあるため排便状況の確認を行っている。今のところ2日に1回のペースで定期的に排便が見られているとの事である。

(入浴状況について)
妻の手伝いを受けながら、3日に1回入浴を行っている。
浴室移動に際して、眩暈やふらつきなどは見られておらず、安全な入浴が行えている。

(外出について)
毎朝10時過ぎになると、妻の手伝いを受け近隣の○○公園まで散歩を行っている。
杖の使用にも慣れ、転倒やふらつきも見られていない。

(問題行動について)
先月みられていた夜間徘徊について夫に確認すると、「薬を調整した影響がでているのか、今月は落ち着いている。」とのこと。
薬の影響から、ふらつきが見られる場合もあるため、転倒には注意してほしいと助言を行っている。 

例) A「通院状況について確認する。」
毎月の定期通院は行えている。血液検査の数値も異常なく、医師から特段指示はでていない。

次回の通院は、○/○を予定している。

例) B訪問介護の利用状況について確認する
予定通り入浴介助が実施されている。
本人から「安心してお風呂に入れるので、とても助かってます。」との発言聞かれている。
今のところ不満は聞かれず、利用における問題は発生していない。 
  
例) C通所介護の利用状況について確認する。
予定通り休まず通所介護に参加できている。
連絡帳にて、バイタル状況と入浴状況を確認する。数値安定しており入浴も予定通り実施されている。
本人から「友人もできてきたので楽しめています。」との発言聞かれている。
今のところ不満は聞かれず、利用における問題は発生していない。
       
例) D福祉用具の活用状況について確認する。
通院のため車いすを活用しているが、不具合や故障もなく、安全に利用が行えているとの事。
事業所からの定期的なメンテナンスも実施されており、利用における不満は聞かれていない。
  
例) E住宅改修後の利用状況について確認する。
廊下に手すりを設置したことで、トイレまでの移動が一人で行えるようになっている。
十分に活用されており、本人の生活意欲も高まっている。
今のところ活用における不具合などは聞かれておらず満足されている。

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2.モニタリング (参考例2「短期目標確認型」)
     短期目標が下記の場合
   (1)自身で安全に移乗する
   (2)衣類の着替えを介助なく行う 
   (3)通院し、健康状態を確認する
   (4)日々の血圧状態を確認する
   (5)交流の場に休まずに参加する
   (6)週に2回は入浴する。
              
例)『短期目標の実施状況と達成状況について確認する。』
(1)『移乗動作について確認する。』
   本人「・・・・。」
   妻  「・・・・。」
   長男「・・・・。」
        
(2)『更衣状況について確認する。』
   本人「・・・・。」
   妻  「・・・・。」
   長男「・・・・。」」

(3)通院状況について確認する。
   本人「・・・・。」
   妻  「・・・・。」
   長男「・・・・。」
  
(4)『血圧管理について確認する。』
   本人「・・・・。」
   妻  「・・・・。」
   長男「・・・・。」
       
(5)『交流の場への参加状況について確認する。』
   本人「・・・・。」
   妻  「・・・・。」
   長男「・・・・。」
  
(6)『入浴の実施状況について確認する。』
   本人「・・・・。」
   妻  「・・・・。」
   長男「・・・・。」 

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3.事業所へのモニタリング
(電話確認)
通所介護の△△相談員に、「本人状態」及び「サービスの実施状況」等について電話確認を行う。

訪問介護の△△サービス提供責任者に、「本人状態」「サービスの実施状況」等について電話確認を行う。
(書面確認)
各事業所に「本人状態」、「ケアプランの達成状況」、「サービスの実施状況」についてFAX書式にて確認を行う。
(訪問確認)
通所介護の○○事業所に訪問し、△△相談員に「本人状態」及び「サービス実施状況」等について確認する。

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4.総括・評価
訪問時の状態について、ケアマネジャー考えた懸念事項や、その時にとった対応等を記載するとよいと思います。 様子に変わりがなく、状態維持が行えているときには、その旨を記載します。

(安定時)
体調も安定しており、サービス利用におけるトラブルも発生していない。今後も現在のサービス利用を続けながら、状態確認を進めていく。

(問題あり)
先週末から、咳や痰がらみ・微熱などの風邪症状が見られている。
本人に通院を勧めるも、「自分の体は、自分で分かるから大丈夫!」と通院意思は少ない。
以前に、風邪から肺炎をこじらせ入院している事もあり、長男に電話連絡し通院の協力を依頼している。

この10日間で2回程ベットから滑落されている。日によって左下肢の調子が悪い時があり、滑落はその際に発生している。
今後おおきなケガにつながる可能性もあるため、体調不良時には注意してほしいと、本人と妻に助言している。
この件については、通所介護の○○主任に電話連絡を行っており、立位状況や、体のケガやアザの有無について細かく確認を行ってほしいと伝えている。

妻より、介護に疲れたとの相談を受けている。夜間のトイレ移動介助が頻回で 眠れないことが原因となっている様子。(夜4〜5回対応)
妻の希望では、夜間はポータブルトイレを使用してほしいとの事。
介護者の疲労も目立っており、本人同意の下で調整を行うことになっている。 

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5.利用表の交付
次月の予定表について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。

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6.介護保険更新にかかる支援
介護保険更新についての書類が届いており、代行申請を行っている。

保険者からの委託を受け、認定調査を実施する。

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7.サービス担当者会議の開催
(担当者会議の開催)
介護保険の更新に伴い、各サービス事業者が集まり、ケアプラン原案について意見交換を実施する。(詳しくはサービス担当者会議録を参照)
(居宅サービス計画の交付)
本人に居宅サービス計画等(1〜3表、5.6表)について説明し、同意が得られる。署名捺印を頂き交付している。

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8.その他の記録
(体調の急変について)
「いつから」・「どんな様子で」・「現在の状態は」・「今後の予定は」・ 「ケアマネがとった対応、助言」などを記載。

(家族状況の変化について)
「いつから」・「どんな様子で」・「現在の状態は」・「今後の予定は」・ 「ケアマネがとった対応、助言」などを記載。

(入院連絡について)
「いつから」・「どんな状態で」・「どこの病院に入院したのか」・「現在の様子」・「今後の予定」・「家族が心配している点」などを記載。

(医療との連携について)
「誰に対して」・「話し合った内容」・「医師などの所見」・ 「今後の対応」などを記載。

(本人と家族の意向の違いについて)
「本人の意向と家族の意向」・「意向相違の原因や理由」・ 「ケアマネジャーの対応」・「今後の対策」、などを記載。

(必要と思われるサービスが調整できない理由について)
「現状とその課題」・「ケアマネとしてどう考えているか」・「調整が困難となっている理由」・「今後の対策」、などを記載。
    
(虐待、介護放棄のおそれについて)
「認識した事実」・「そう判断した根拠」・「ケアマネの対応」・「今後の方針」・「地域包括支援センター等への相談状況」、など記載。     

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9.一ヶ月の記録例
以上を例にして、一ヶ月間の記載事項を参考までにまとめてみました。
6/15 
10:00〜10:25 
自宅訪問
モニタリング
利用表の交付
(訪問)
本人状態およびサービスの実施状況等について確認するため自宅訪問を実施。本人及び家族と面会する。

(モニタリング)
@本人状態について確認する。
風邪を引くことなく、健康状態は維持できている。訪問時の顔色はよく、発語・笑顔ともの多く見られている。
歩行状態について確認しているが、ふらつきもなく安定されており、本人も「気をつけているので、つまずくこともありません。」と話されている。 

A通院状況について確認する。     
毎月の定期通院は行えている。血液検査の数値も異常なく、医師から特段指示はでていない。 次回の通院は、7/16の予定となっている。

B通所介護の利用状況について確認する。
予定通り休まず通所介護に参加できている。
連絡帳にて、バイタル状況と入浴状況を確認する。 血圧数値は安定(140/85前後)しており、入浴も予定通り実施されている。
本人から、「友人もできてきたので楽しめています。」との発言が聞かれている。 今のところ不満は聞かれず、利用における問題は発生していない。

C福祉用具の活用状況について確認する。
通院のため車いすを活用しているが、不具合や故障もなく、安全に利用が行えているとの事。
事業所からの定期的なメンテナンスも実施されており、利用における不満は聞かれていない。

(総括・評価)
体調も安定しており、サービス利用におけるトラブルも発生していない。
今後も現在のサービス利用を続けながら、状態確認を進めていくこととする。

(利用表交付)
次月の予定表について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
6/20
16:30
事業所モニタリング 
通所介護の○○事業所に訪問し、△△相談員に利用時の本人状態及びサービス実施状況等について確認する。  
(事業所モニタリング)
体調不良による欠席もなく、予定通り参加できている。
バイタル状態についても、安定しており、入浴も問題なく行えている。
利用中は、ご友人と田舎の話などよい交流が見られている。
今のところ、利用状態は落ち着かれている。

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