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 訪問介護の調整知識  

訪問介護(ヘルパー)は利用者の在宅支援にあたり、特に重要なサービスです。
サービスの実施にあたっては、発生するトラブルや苦情などの問題も多いことから、ケアマネジャーとして各法令等の理解はもとより、援助について問題視されている点など、随時情報収集に努める必要があります。
内容に移る前に、確認しておくべき各法令等についてご紹介します。

1.ケアマネジャーが必ず確認すべき法令
 『老計第10号(訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について)

2..事業所への情報収集事項
 ○ 事業者の担当可能なエリアについて
 ○ 営業時間と休日について (土日・祝日、年末年始など)
 ○ 加算体制(特定事業所)について
 ○ 夜間・早朝の援助の実施状況について
 ○ 有償でのヘルパー対応有無と、対応時の料金について
 ○ キャンセル時の対応と、キャンセル料金について
 ○ 介護予防の訪問介護について

3.サービス担当者会議等で決める事
 ○ サービス頻度と具体的な援助内容、援助時間について
 ○ 家族不在時の、緊急連絡について
 ○ 日中独居の方の場合、カギの管理をどうするか
 ○ 独居者の金銭管理について
 ○ 緊急時の訪問介護の援助について

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4.知っておいた方がよい調整知識

⇒(1)「訪問介護の定義」とは

⇒(2)「直接本人の日常生活の援助に属しないと判断される行為」とは

⇒(3)「身体介護」とは

⇒(4)「生活援助」とは

⇒(5)「介護保険の対象とならない援助」について

⇒(6)「訪問介護の特定事業所加算」とは 

⇒(7)「夜朝、深夜の訪問介護」について
 
⇒(8)「ヘルパーが対応可能な医療行為」について

⇒(9)「家族同居における生活援助」について

⇒(10)「通院介助の待ち時間」について

⇒(11)「身体介護の時間は概ね、2時間の間隔を空けること」について

⇒(12)「散歩における同行」について

⇒(13)「介護予防の訪問介護」について

⇒(14)「介護タクシーの利用」について

⇒(15)「夜間対応型訪問介護」について

⇒(16)「ケアプランの発送」について
 

(1)「訪問介護の定義」とは

訪問介護は、『居宅において、介護を受ける者について、「その居宅で」介護福祉士やその他法令で定める者により行われる、入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の世話で厚生労働省令で定めるもの』をいいます。(介護保険法 第8条2項)
 
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(2)「直接本人の日常生活の援助に属しないと判断される行為」とは、どのようなものをいうのか

(直接本人の援助に該当しない行為)
・主として家族の利便に供する行為、または家族が行うことが適当であると判断される行為を言います。
  → 利用者以外の者に係る洗濯、調理、買い物、布団干し
  → 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
  → 来客の応接
  → 自家用車の洗車、掃除 など

(日常生活の援助に該当しない行為)
・訪問介護が行わなくても、日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為として、
  → 草むしり
  → 花木の水やり
  → 犬の散歩等、ペットの世話 など

・日常的に行われる家事の範囲を超える行為としては
  → 家具や電気器具等の移動、修繕、模様替え
  → 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
  → 室内外の家屋の修理、ペンキ塗り
  → 植木の剪定などの園芸
  → 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理
 (平成12年7月31日 全国担当課長会議資料)

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(3)「身体介護」とは

身体介護とは、利用者の身体に直接接触して行う介助並びに、これを行うために必要ない準備及び後始末、並びに利用者の日常生活を営むのに必要な機能の向上等のために、介助及び専門的な援助であり、一人の利用者に対して訪問介護員が一対一で行うものをいいます。

(特別な事情により複数の利用者に対して行う場合は、1回の身体介護の所要時間を1回の利用者の人員で除した結果の利用者一人あたりの所要時間が「20分程以上(夜朝、深夜は除く)」の要件を満たすことが必要です。)
 (額の算定基準の留意事項 第2-2-(1)) 
 (額の算定基準の留意事項 第2-2-(4))
 (老計第10号)  
    
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(4)「生活援助」とは

生活援助とは、身体介護以外の訪問介護であって、掃除、洗濯、調理などの日常生活の援助をいいます。

ただし、次のサービスは含めないことに留意する必要があります。
 →商品販売、農作業など生業の援助的な行為
 →直接本人の日常生活の援助に該当しない行為

具体的には、主として家族の利便に供する行為または家族が行うことが適当であと判断される行為として
 →日常生活の援助に該当しない行為

具体的には、訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為、または日常的に行われる家事の範囲を超える行為
 (額の算定基準の留意事項 第2-2-(1)) 
 (老計第10号) 

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(5)「介護保険の対象とならない援助」について

下記の援助は訪問介護として介護保険給付の対象とならないため、保険請求している場合は返還手続をとる必要があります。
 
 @盆踊りなどの地域行事への参加のための外出介助
 A冠婚葬祭出席のための通院介助
 B病院への知人のお見舞いのための外出介助
 C墓参りのための外出介助
 D人工透析中の付添い介助
 E受診中の付添い介助
 F医療機関から医療機関までの移動に関する付添い介助
 G居宅におけるサービスを含まない、院内のみで行われる付添い介助
 H居宅サービス計画に通院・外出介助のみが盛り込まれた訪問介護
 (WAM-NETのQ&A)

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(6)「訪問介護の特定事業所加算」とは 

一定の要件(体制的な要件、人材的な要件、重度要介護者等対応要件)を満たしており、特定事業者加算を取得している訪問介護事業所では、所定単位数の20または10パーセントを加算して請求することができます。

利用者負担額も多くなることから、事業所調整する際には事前に加算状況の有無を確認することが必要となります。
   
  (額の算定基準の留意事項 第2-2-(12)〜(15))

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(7)「夜・朝、深夜の訪問介護」について

夜・朝、深夜の加算についての基準時間は下記となります。
算定については、原則としてサービスの開始時間が加算対象時間帯にあたっていることが必要となります。
加算が増えることにより、利用者負担が通常よりも多くなりますので、事前説明は必ず行う必要があります。

(基準時間)
 ・早朝 → 午前6時〜午前8時まで  (125/100の加算)
 ・夜間 → 午前6時〜午後10時まで (125/100の加算)
 ・夜間 → 午後10時〜午前6時まで (150/100の加算)

           (「額の算定基準の留意事項」より)

※第2の2(11)早朝・夜間、深夜の訪問介護の取扱い
居宅サービス計画上または訪問介護計画上、訪問介護のサービス開始時刻が加算の対象となる時間帯にある場合に、当該加算を算定できるものとすること。 
なお、利用時間が長時間にわたる場合に、加算の対象となる時間帯におけるサービス提供時間が全体のサービス提供時間に占める割合がごくわずかな場合においては当該加算は算定できない。

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(8)「ヘルパーが対応可能な医療行為」について
 
「平成17年7月26日 厚生労働省通知」より
(原則として医療行為でないと考えられるもの)
 
@水銀体温計・電子体温計・耳式電子体温計によるで体温計

A自動血圧測定器による血圧測定

B入院治療が不要な人への動脈血酸素飽和度測定のためのパルス
オキシメーターの装着

C軽微な切り傷、擦り傷、やけどなどについて専門的な判断や技術を
必要としない処置  ※(汚物で汚れたガーゼ交換を含む) 
(医薬品の使用について)
  ※原則は医療行為と考えます。

「入院して治療する必要がなく容態が安定していること」と、「医師らの処方・服薬指導の下で実施されること」を条件として、下記の援助が認められています。
 
 @軟膏の塗布
 A湿布の貼り付け
 B点眼薬の点眼
 C肛門からの座薬の挿入
 D鼻腔粘膜への薬剤噴霧
 E一包化された内用薬の内服 
 
(一定の条件の下で認められる行為として)
  ※原則は医療行為と考えます。

@「爪きり」 
 ・爪や爪の周囲の皮膚に化膿・炎症がなく、糖尿病などの疾患に
  伴う専門的な管理が必要でないこと。

A「口腔ケア」
 ・医学的管理の必要がなく、専門的な判断が必要でないこと。

B「耳かき」
 ・医学的管理の必要がなく、専門的な判断が必要でないこと。

C「ストマ装具のパウチにたまった排泄物を捨てること」
 ・肌に密着したパウチの交換を除く
 ・医学的管理の必要がなく、専門的な判断が必要でないこと。

D「自己道尿を補助するためのカテーテルの準備」
 ・医学的管理の必要がなく、専門的な判断が必要でないこと。 

E「市販のディスポーザブルグリセリン浣腸器による浣腸」
 ・挿入部の長さから長さが5〜6センチメートル程度以内でありグリセ
  リン濃度50パーセント。
 ・容量として、成人用で40g程度以下、6〜12才未満の小児用で20g
  程度以下、1〜6才未満の幼児用で10g程度以下のもの。
 

ただし、これらの行為が実際に訪問介護事業所で対応してもらえるかどうかについては確認が必要です。
また、原則に医療行為にあたるものについて、免許のない者が対応するということを、しっかり本人・家族に説明し、理解してもらっておく必要があります。

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(9)「家族同居における生活援助」について

同居家族がいる場合の生活援助の提供については、すべての方が利用できる訳ではありません。
一般的には「単身生活である」、「家族に障害や疾病があり介護できない」等が基本的な考え方となっています。
しかし、一律機械的に不可と判断してはいけません。
厚生労働省では、同居家族等がいる場合の生活援助にの考えについては、「適切なケアプランに基づき、個々の利用者の状況に応じて具体的に判断されるものである。」と明確に周知をおこなっています。

算定する上で迷った場合には一人で判断することなく、保険者にひとこと確認を行ったほうが無難と思われます。
(算定について)

下記のいずれかが算定する上での理由となります。
 @一人暮らし  
 A家族等に障害・疾病等があり、家事を行うことが困難である場合
 B家族等の障害・疾病等がない場合で、やむ終えない事情により
  家事を行うことが困難な場合

また、これらの場合で生活援助を算定する場合、居宅サービス計画1表下段の「生活援助中心型の算定理由」欄および、2表のニーズ・目標・援助内容などに明確に記載する必要があります。

 (平成19年12月20日 厚生労働省通知)
 (平成20年 8月25日  厚生労働省通知)
    

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(10)「通院介助時の待ち時間」について

(原則)
ヘルパー同行による通院介助の際、院内は病院スタッフによる対応が行われることから、原則として介護保険算定をすることは出来ません。
また、通院の際にタクシーを利用する場合、タクシー内は援助がともなわないことから、算定が出来ません。

(例外)
ただしこれらの場合の例外として、徘徊や暴力行為などで常時の見守りが必要等、その利用者状況によっては介護給付の対象として認められる場合があります。
アセスメントの上で必要性について迷った際には、各保険者への確認をお勧めします。

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(11)「身体介護の時間は、概ね2時間の間隔をあけること」についての 

平成15年の報酬改定時に明記された「概ね2時間の間隔をあけること」については、平成20年度の制度見直しの際に、『削除』されています。

しかし、2時間の間隔が明記されていないからといって、その基本的な視点が変化したとは考えられません。 そこで、ここでは前回の改正時の視点について記載をしていくこととします。

※「旧」解釈を確認
 「介護報酬に係るQ&A 平成15年4月版 Vo.1」より
訪問介護は、在宅の要介護者等の生活パターンにあわせて行うものであり、単に1回の長時間の訪問介護を複数回に区分して行うことは適切ではありません。

そこで訪問介護を1日に複数回算定する場合、算定する時間の間隔を概ね2時間以上とすると規定されました。 

ただし利用者の身体状況や生活実態などにより、短時間の間隔で複数回の訪問を行う場合は、それぞれの訪問介護の所要時間を合計して1回の訪問介護として算定することとなります。

なお、この規定は、通院乗降介助には適用されません。
 
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(12)「散歩における同行」について

ヘルパーによる散歩の同行介助については、平成20年11月18日の国会で議論されて話題になりました。 
その後の国会答弁書によると散歩同行については、「適切なケアマネジメントに基づき、自立支援、日常生活活動の向上の観点から、安全を確保しつつ常時介助できる状態で行うものについては利用者の自立した支援に資するものと考えられることから、現行制度においても介護報酬の算定は可能である。」と答えを出しています。

しかしながら、対応や解釈については保険者間でバラつきがみられ、これが正しい答えというものはっきりしていません。
アセスメントの結果として散歩が必要であると判断した場合は、各自で保険者に確認する必要があると思われます。

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(13)「介護予防の訪問介護」について

要支援1.2の方の予防給付にて訪問介護を利用される場合は、介護給付と異なる点も多々あるため注意が必要です。 
細かな点については、委託元である地域包括支援センターに随時確認したほうが良いでしょう。
(異なる点について)
 
・1回の利用がいくらという個別の料金体系ではなく、月単位の定額制となっています。そのため事業所によっては、一週間の援助は何回までにして下さいという所もあります。
 
・複数の訪問介護事業所を利用することはできず、一つの事業所のみの利用となります。
 
・引越しなどにより月途中で事業所を変更した場合の報酬請求は、日割り計算となります。

・1回のサービス利用時間が決まっていません。 設定された目標などを勘案し必要な時間が援助時間となります。 など

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(14)「介護タクシーの利用」について

(介護タクシーと福祉タクシーの違いについて)
『介護タクシー』とは、介護保険法の規定されいる通院等乗降介助を行っているタクシー事業所となります。 
その利用においてはケアマネジャーが作成する居宅サービス計画の中にサービスとして組み込まれていることが必要です。

『福祉タクシー』に関しては、障害者やケガをされて通院される方など、介護保険に関係なくすべての方が利用できます。 乗降に関しては別途費用が請求されるため、費用面で高くなってしまいます。

(料金体制について)
介護保険の通院等乗降介助としての「100単位」と、メーター料金が基本的な料金となります。
調整の際は、概ねの金額を確認しておくと、利用者説明時に安心感を持ってもらえます。

(予約について)
予約については、各タクシー事業所に利用にあたっての必要書類を確認する必要があります。
ただし、居宅サービス計画(ケアプラン)と提供票の発送は必須です。

(通院等乗降介助の利用における注意点)
@要介護1〜5の方が対象であり、要支援1.2の方の利用者は利用できません。

A原則として、入院時・退院時・転院時などでは通院等乗降介助を算定できません。

B利用においては居宅サービス計画にあらかじめ位置づける必要があります。

C居宅サービス計画と提供票を実施事業所に発送する必要があります。

D事業所の都合もあり、利用者希望の時間に必ずサービス調整ができるとは限りません。あらかじめ説明しておく必要があります。 

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(15)「夜間対応型訪問介護」について

夜間対応型訪問介護は地域密着型サービスとなりるため、利用についてはその地域の住民に限定されます。サービス調整時には注意する必要があります。

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(16)「ケアプランの発送」について

署名押印を頂いたケアプランを、サービス事業所に交付することはケアマネジャーの必要業務の一つです。
各サービス事業者では、このケアプランをもとにして介護・看護計画書を作成したり、必要なモニタリングを実施していきますので、忘れることなくサービス事業者へ発送する必要があります。

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