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 医療との連携方法 
本人の在宅生活を支える上で、医療との連携は
特に重要な課題です。
ただし医療との連携は、ケアマネジャーの中でも、
苦手意識を感じている方が多く、どのように連携
を取ってよいのか分からず悩んでいる方もいるか
と思います。
ここでは医療とケアマネジャーの連携について、
考えてみたいと思います。
⇒１．「ケアマネの本音」と「医療からの声」
⇒２．連携や相談方法として
⇒３．病院・診療所などの呼び名の違いについて
⇒４．連携の書式例
⇒５．病気や健康に関する資料集
 1.「ケアマネの本音」と「医療からの声」
ここでは、ケアマネジャーが医師に対してどのようなことを思っているのか、
また反対に、 医師はどのようなことをケアマネジャーに対して望んでいる
のかを考えて見ることにしました。
| ケアマネの本音 |
・医師は忙しいので、どうしても連絡を控えてしまう。
・医療専門用語が多く、説明されても理解できない場合がある。
・医師の中には、自分の患者さんが介護保険を利用していることを
知らない人もいる。
・個人の診療所などは、医療ソーシャルワーカーがいないので連絡
がとりずらい。
・医療現場において、介護保険の仕組みが理解してもらえていない
場合がある。 |
| 医療からの声 |
・医師の敷居を必要以上に高いと思っている方が多い。
・ケアマネジャーとして担当になったのなら、医師に連絡をしてほしい。
・入浴許可やリハビリ実施確認等を求められることがあるが、月に
1回の診察で、本人状態への指示を与えることは難しい。
・ケアマネジャーとの連携は本人のためにも必要であり、もっと連携
をしていきたい。
・ケアプランを作成したら、情報をいただけると助かる。
・ケアマネジャーはもっと医療的知識をもってほしい。
・訪問看護を選ぶ際には、主治医にも相談をしてほしい。 |
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２．連携や相談方法
参考までに、いくつかの連携方法をご紹介します。
連携する上での注意点として、「聞きたい内容の整理」が特に重要です。
事前に、「利用者の状況の何について」、「どんな情報が必要なのか」等、
簡潔・明瞭にまとめておく必要があります。
医療と連携する方法
（１）『本人の通院に同行する』
『往診時間にあわせて訪問を実施する』
（２）『事前に連絡し、外来終了後に訪問する』
（３）『病院の医療ソーシャルワーカーに連絡し、情報交換を行う』
（４）『書面を本人または家族に渡し、必要事項の確認を行う』
（５）『ＦＡＸにて意見交換を行う』
※（個人情報保護には特に注意する必要があります。）
（６）『ケアマネタイムを活用し、連携を図る』※１ |
※１ ケアマネタイムとは…？
（目的）
ケアマネタイムは、ケアマネジャーが医師に連絡・相談しやすい
環境づくりと、医師とケアマネジャーをはじめとする担当者間の
情報共有を図る事により、ケアマネジメントにおける医療と福祉
の連携を強化することを目的としています。
各市区町村または医師会などで実施されていますので電話や
ホームページで確認して下さい。
（内容）
医師から、業務中において比較的ケアマネジャーとの連絡が
容易な時間帯（ケアマネタイム）を設定してもらい、その情報を
記載した表をケアマネジャーに配布しケアマネジャーから医師
への連絡・相談に活用してもらうものです。
また、双方の情報交換ができる関係をつくるにあたって電話
での連絡にとどまらず、連携ツール等を使用した郵送・FAX・
電子メールなどの方法により連絡を行っていく事で正確な情報
交換を進めることが出来ます。
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３．病院・診療所等の名称の違い
| 「診療所」とは |
診療所は、外来医療が中心となっており、その病気が入院を必要とするものなのか、また専門診療が必要なのか等を判断する身近な医療機関です。
入院ベット数は医療法の規定にて19床以下と決められており、一般的に「○○医院」、「○○クリニック」、「○○内科」、「○○耳鼻咽頭科」など呼ばれているところが診療所にあたります。 |
| 「病院」とは |
| 病院は、医療法の規定で20床以上の入院施設を持つ医療機関とされており、高度な医療を行う大きな病院から、診療所のような小さな病院まで様々な形態があります。 |
| 「総合病院」とは |
総合病院は、１９９６年の医療法改正により廃止されており、現在では概念的な呼び方となっています。
従前の規定としては、病床数１００床以上で主要な診療科（最低でも内科・外科・産婦人科・眼科・耳鼻咽喉科の5科）を含む病院とされていました。 |
| 「大学病院」とは |
一般の病院が「診療」を中心とする施設あるのに対し、大学病院では「診療」に加えて、「臨床教育」、「臨床研究」の3つの役割を担っています。
高度で最新の専門的医療が受けられるという長所の反面、経験の浅い研修医が治療を担当したり、若い医師に治療現場を見学されたり、また研究段階の治療法の実験材料にされるなどの短所もあります。 |
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４．医療連携の参考文例と書式例
ここでは、医療連携にかかる文例や書式について、具体的にご提案して
いきたいと思います。
連携に関する資料は、各保険者や地域の医師会で作成されている場合
も多いので、ホームページ検索や電話確認をお勧めします。
書式に関しては、あくまでも参考書式として考えてください。
内容や構成など、細部は各自で工夫する必要があると思います。
なお、書類の受け渡しについては、個人情報保護の観点からも、できる
限りは本人・家族経由で、医師に渡してもらったほうが良いでしょう。
《参考文例として》
1.担当開始の挨拶と要介護認定結果のお知らせ
医師も、利用者の要介護認定結果や、在宅サービスの利用状況について心配をされています。 利用者担当となった場合、早期に挨拶状は送りたいものです。
（参考文例）
『この度、磯野 な○平様が介護認定の申請をされ、当事業所
がケアプラン作成のご依頼をうけ、担当させていただくことと
なりましたので、取り急ぎ下記の情報をご報告いたします。
今後、ご本人の在宅生活支援にむけて、いろいろとご相談
することもあるかと思いますが、ご支援のほどよろしくお願い
いたします。』
⇒『担当開始の挨拶と要介護認定結果のお知らせ』をプリントする
2.介護保険の更新のお知らせ
要介護認定の結果は、主治医の意見書も大きく反映されているため、医師も結果がどのようになったのか心配している場合があります。
お知らせとして連絡することで、今後につながる良い交流がもてる場合があります。
（参考文例）
『さくら と○蔵様の担当ケアマネジャーをしています○○です。
今回、さくら様の要介護認定結果が判明しましたのでご報告
いたします。
今後、ご本人の在宅生活にむけて、ご相談や助言いただく
機会があるかと思いますが、ご支援の程よろしくお願い致し
ます。』
⇒『介護保険の更新結果のお知らせ』をプリントする
3.サービス状況報告及び、ケアプランの確認依頼
医師は多忙であり、在宅で自分の患者さんがどのようなサービスを受けているのか把握できていない場合が大半です。
ケアプランを送り、自宅でのサービス利用の状況を理解してもらい、必要な意見や助言を求めることも、ケアマネジャーにとって大切だと思います。
（参考文例）
『のはら 銀○介様の担当ケアマネジャーをしています○○です。
のはら様の現時点でのサービス利用状況について、ケアプラン
送付にてご報告をいたします。
現在の本人状況から、必要と思われるサービス等ございまし
たら、ご意見頂けるとと助かります。』
⇒『サービス利用状況の報告及びケアプラン確認依頼』をプリントする
4.軽度者の福祉用具貸与について
軽度者の方への福祉用具貸与を勧めるうえで必要な「主治医の医学的所見」を求める際に使用している書式になります。
なお、保険者によっては、書式が準備されている場合もありますので、一度確認したほうが良いと思います。
⇒『軽度者の福祉用具貸与の確認』をプリントする
⇒軽度者の福祉用具貸与とはなに…？
（参考文例）
Ｎｏ.①
『のりまき せ○平様の担当ケアマネジャーをしています○○です。
ここ1月程、のりまき様の体調に波があり、「布団から一人で起き
上がれない」、「立ち上がれない」等が日によって見られています。
奥様も高齢であり腰を痛めているなど十分な介護ができない状況
にあり、現在介護ベットの利用を検討しております。
ただし、介護区分が軽度者の扱いとなるため「主治医の先生から
の医学的な所見」を伺わなければ貸与が行なえない状況にありま
す。
お忙しい中とは存じておりますが、所見をいただけると助かり
ます。』
5.入浴におけるバイタル許可数値の確認
通所介護などで入浴やリハビリを行う際に、慢性的に本人状態が良くない場合医師に実施可能か否かの確認を行ってほしいと指示される場合があります。
そんなときにはこの書式を、活用してください。
ただし、発送するにあたっては、「連絡帳」などの記録で普段の状態が医師へも伝わるようにする必要があります。
（参考文例）
『御茶○水 はかせ様の担当ケアマネジャーをしてます○○です。
現在、歩行状態の悪化から、通所介護にて入浴介助を開始して
いるのですが、ご本人の平均血圧が低く、収縮期血圧が１００を
下回る事が度々見られています。
通所介護では、血圧の上が９５を下回った場合には入浴が不許
可となってしまうため、本人やご家族も入浴できずに困っている
状況です。
※ご参考までに、今までの血圧状態を別紙に記載いたします。
入浴許可の血圧について、先生のご意見や助言がいただけると
助かるのですが、いかがでしょうか。』
⇒『入浴におけるバイタル許可数値確認』をプリントする
6.本人状態のお知らせ
介護保険の更新や区分変更時、また本人状態に病的な変化が見られ始めてきて場合など、在宅での状況を知らせることも必要な業務となります。
（参考文例）
Ｎｏ.①
『星 いっ徹様の担当ケアマネジャーをしています○○です。
この度、星様の介護認定の更新時期が8月初めと近づいて
おります。(更新月○月予定)
ご参考までですが、自宅での本人状況について報告致します。』
Ｎｏ.②
『星 いっ徹○様の担当ケアマネジャーをしています○○です。
ここのところ、ご本人さまの自宅での状況変化が見られており、
介護保険の区分変更を検討しております。。
※些細なことで急に興奮され、ご家族への暴力・器物破損等が
みられています。
つきましては、ご本人の在宅での状況について、簡単ではござ
いますが、ご報告いたします。』
⇒『本人状態のお知らせ』をプリントする。
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5.病気や健康に関する資料集
医療連携する上で、基本的な知識や数値などを把握しておくことは大切です。
在宅での病状について、早期に医療につなげ病気の悪化を予防することを念頭に、下記の資料を作成しました。
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実務の資料集！
1.ケアマネ業務の流れ！