担当開始から終了に至るまで

担当の開始　　　　⇒一番上に戻る

1.初回訪問の日時調整 　（事前情報の確認） 　初回訪問日時を調整する際、可能な範囲で情報収集しておくと、 　訪問時により細かなアセスメントが実施できます。 　　例）「ご本人の身体状況や既往歴」 　　例）「認知症状の有無や問題行動」 　　例）「家族は今後どのように考えているのか」等 　病気についての知識、必要と思われる社会資源やサービスなど、 　事前に調べておきます。

2.初回訪問時に行うこと （1）介護保険証の確認 （2）「居宅サービス計画作成依頼届け」の記載依頼 　　（代行申請） （3）居宅介護支援についての契約および重要事項説明、個人情報 　　の使用について説明し、同意を得たのち、署名捺印を頂き交付 　　する。 （4）アセスメント（課題分析）を実施  　　　　　⇒「課題分標準項目」をプリントする 　　　　　⇒「課題分析シート(1）」をプリントする 　　　　　⇒「課題分析シート（2）」をプリントする

3.初回訪問の後に行うこと 　（1）保険者（市区町村）へ提出する書類を作成。 　　　　・「居宅サービス計画作成依頼届け」 　　　　・「主治医の意見書・認定調査表の取寄せ」 　（2）利用者台帳の管理（コンピューター入力） 　（3）アセスメントをもとに、ケアプラン原案を作成 　（4）必要と思われるサービス事業者の調整 　（5）主治医との連携 　　　・担当開始の挨拶及び、利用者の要介護認定結果など報告 　　　・サービス調整にあたり、必要時には医療と連携する 　　　　　　⇒「担当開始の挨拶」をプリントする 　（6）サービス担当者会議の開催調整 　　　・本人及びご家族の参加可能日時を確認 　　　・サービス事業者などの参加調整 　　　・サービス利用申込書を作成し発送 　　　　※（書式の有無は各事業所に確認）） 　　　　　　⇒サービス担当者会議の開催案内 　（7）支援経過記録の記載

4.サービス担当者会議の開催 　（1）サービス担当者会議開催前の事前準備 　　　　・各書類の準備 　　　　　　「ケアプラン原案」　 　　　　　　「利用表・別表」 　　　　　　「介護保険証の写し」 　　　　　　「介護認定情報（主治医の意見書）」　 　　　などを準備する。 　　　　・議題や検討すべき内容について再度確認する 　（2）サービス担当者会議の開催　　　 (サービス担当者会議の進行方法) 　�@開催理由と、概ねの開催時間(何時〜何時迄)を説明。 　　　　　　　　　　↓ 　�A各人の自己紹介。 　　　　　　　　　　↓ 　�B本人状況、介護力など現在の状況について説明。 　　　　　　　　　　↓ 　�C本人及びご家族の今後についての意向を確認。 　　　　　　　　　　↓ 　�Dケアマネジャーが現状の課題として考えていることや、解決に 　　向けた支援策について説明。 　　　　　　　　　　↓ 　�E目標達成に向けて、本人を含めた各担当者が、どのようなこと 　　を担当していくのかを確認し、「支援内容」・「注意事項」・「サー 　　ビスの利用頻度」「提供時間」等を具体的に決めていく。　 　　　　　　　　　　↓ 　�F総合的な援助方針と注意点を再確認し、終了する。

5.ケアプランの再調整 話し合った内容について、サービス担当者会議禄を作成する。 サービス担当者会議について検討した内容を基に、ケアプランを修正。

6.ケアプランの交付 ケアプラン、利用表（別表）について、利用者およびご家族に説明し同意を頂く。　その後署名捺印を頂き、一部を利用者に交付、もう一部を担当ケアマネジャーが保管する。

7.サービス事業所へのケアプラン交付 各担当者へ、署名捺印いただいたケアプランを交付（送付）します。 サービス担当者会議録（4表）についても、情報共有・内容の再確認が行えるように交付を行います。

8.サービス利用後のモニタリング 　（初回モニタリング） 　・初回サービス利用後に、実施状況について確認を実施する。 　・支援経過記録に、モニタリング状況を記載する。 　　※必要時にはサービスの見直しや再調整を実施する。

定期管理業務

1.給付管理業務　※(10日までに実施)  利用者にサービス提供した場合、それぞれのサービス事業所はその費用として、それぞれの保険者から審査・支払い委任を受けている「国保連(国民健康保険連合会）」に、介護報酬を請求していきます。　 ※給付管理の間違いは、所属する居宅介護支援事業所だけでなく、利用しているサービス事業所へも迷惑をかけてしまうため、間違いのないよう慎重に行う必要があります。　　 《業務の流れ》 （1）前月分の返戻者がいないかを確認し、該当があるときには利用しているサービス事業所へ状況連絡を行っていきます。 （2）月末から月初にかけ、前月分の利用実績がサービス事業所より送られてきます。ケアマネジャーは、ケアプラン通りにサービスが提供されているかの確認を行い、不明な点などがあった場合は、利用者・家族、サービス事業所へ実施状況について確認を行っていきます。　　　 　　　 （3）確認が無事終了すると、「給付管理票」と「介護給付費請求書」を作成し、「毎月10日」までに国保連に提出(伝送)します。 《注意点》 （1）区分変更者の確認 区分変更者は、申請期間は要介護区分が決まっていないため、結果判明後に請求業務を行います。申請中の期間は請求ができません。 　　　 　・区分変更した際は、同様の理由で利用しているサービス事業所 　　へも連絡を行う必要があります。 　　　 　・区分変更の場合、月途中に介護度が変更となります。この場合 　　の居宅支援費の請求は、変更前変更後の要介護度が重いほう 　　で請求を行います。 　　　 　・通所介護や短期入所は、介護度が変更されると加算の単位も 　　異なってきます。 　　例えば、7月15日に区分変更を行うと、7/1〜7/14までは要介護1、 　　7月15からは要介護3というように変化します。 　　この場合、「通所介護」と「短期入所」ではそれぞれの要介護ごと 　　に単位を変更しなければなりません。 　　例の場合だと、 　　　・7/1〜7/14までは、要介護1の単位で請求 　　　・7/15〜7/31は、要介護3の単位で請求 　　間違えると、サービス事業所に迷惑をかけてしまいますので、 　　注意していきましょう。 （2）減算が発生していないかを確認する必要があります。 　　　※1月目は「50/100」、2月目以降は「0/100」に減算。 （3）加算の取り忘れがないかを確認していきます。 （4)サービス計画を作成したもののサービス実績がなかった場合は 　　報酬請求は行えません。誤って居宅介護支援費を算定していな 　　いか確認する必要があります。

2.翌月の予定表の作成  予定表の作成は、ケアマネジャー各自でやり方をもっているため、必ずしも月初めに行う必要はありません。 　・「月初めにまとめて作成する人。」 　・「給付が終わった10日過ぎに、落ち着いてから作成する人。」 　・「訪問前に、来月の予定を確認しながら作る人。」　　　　 などいろいろなやり方があると思います。 　　　 ただし作成上の注意点には共通したものがあります。 《作成上の注意点》 （1）祝日を確認し、必要なサービスを修正していきます。 　・「祝日のサービス調整が必要な方なのか、必要のない方なのか 　　確認しながら作成します。」 　・「通所介護や訪問看護など、祝日営業していない事業所もある 　　ため、間違いの無いように注意します。」 　　　　 （2）短期入所の利用予定の確認 　・「短期入所の利用期間中、他の定期サービスが入っていないか 　　どうか確認します。」 　・「送迎時にヘルパー調整が必要な方がいないか確認します。」 　　　 （3）限度額超過者の確認 　・「限度額を超えている利用者がいないか確認します。」 　・「超えている場合は、どの程度の費用が発生するか確認します。」 　・「サービス削減をしなければならない場合に、どのサービスを減ら 　　した方が良いものか、本人・家族と検討します。」 (4）長期休暇月の確認 　1月、5月、8月、9月、12月は長期連休があり調整には注意が必要 　です。 　　・「家族の協力体制の有無や独居利用者等、状況を勘案してサー 　　　ビスを調整する必要があります。」 　　・「連休中、サービス事業所の営業体制がどうなっているのかを 　　　確認しておく必要があります。」

3.利用者宅へ訪問(モニタリング） ケアマネジャーは、特段の事情が無いかぎりは、「少なくとも毎月1回は利用者の居宅を訪問し」、「利用者に面接すること」とされています。　 また「モニタリングの記録」についても同様に毎月の実施が義務とされています。 《基本的な流れ》 (1)訪問日時の調整 　　　　　↓ (2)訪問の実施 　　　　　↓ (3)利用者と面会し、サービスの実施状況や目標達成状況などについて確認していきます。 　　　　　↓ (4)翌月のサービス状況を、「利用票と別表」にて説明。　 同意を得た後、押印いただき1部を交付する。 　　　　　↓ (5)訪問後は「支援経過記録」に、訪問状況とモニタリングとに分けて結果記録を行います。  《訪問前の注意点》 (1）翌月の予定を確認 　・翌月が介護保険の更新月にあたらないかどうか確認 　　します。 　　更新月に当たる時には、通院日の確認と主治医の 　　意見書の記載依頼についての説明します。 　・「翌月がケアプランの見直し月にあたらないかどうか 　　確認をします。」 　　　（参考書式） 　　　⇒「担当利用者の管理表」を活用する 　　　⇒「利用者情報チェックシート」を活用する 　　　⇒「期間確認の一覧表」を活用する 　　　　　　 （2）利用者の誕生日を確認 利用者さまの誕生日は、介護保険の更新と同様に注意が必要です。 一言「おめでとうございます。」とあるだけで、信頼関係に大きな差が出ます。 　　　⇒「誕生日カード」を活用する 　　　　 （3）話題の提供 ケアマネジャーは様々な話題を提供することも業務と考えるべきです。 「新たな制度」や「流行している病気」、また「悪質商法」など情報には敏感になっておく必要があります。 ただし、ケアマネジャーがそれら情報のすべてを知っておく必要はありません。　必要機関の問合せわせ先まで程度で十分でしょう。 また雑談を通したコミュニケーションの中から、今まで知らなかった利用者像が見えたり、ご家族の情報が聞けることあります。話題は豊富に持っていたいものです。  　　　⇒『季節ごとの話題』 をプリント 　　　⇒『各地方の名産・名所・偉人』 をプリント 　　　⇒『明治から平成までの時代背景』 をプリント 　　　⇒『懐かしのわらべ歌』 をプリント 　 　　　⇒「春の歌」 をプリント 　　　⇒「夏の歌」 をプリント 　　　⇒「秋の歌」 をプリント 　　　⇒「冬の歌」 をプリント　 　　　⇒『花ことば』 をプリント 　　　⇒その他のコミュニケーション資料をみる 　　　　　　　　　　　（右欄に、コミュニケーション促進資料があります。）

4.サービス提供票の作成 翌月のサービス提供票を作成し、各サービス事業所に配布します。 可能ならば、ＦＡＸや郵送などではなく、じかに訪問して手渡した方が事業者との交流が持てるため良いと思います。 　《事業所訪問の利点》 　・利用者情報が確認でき、モニタリングもあわせて行える。 　・サービス事業所と信頼関係が築ける。 　・サービス事業所のいろいろな状況が、実際に目で確認できる。 　　　　 発送期日は特に決められていませんが、サービス事業所も翌月の予定を組む必要があるため、月末ギリギリの発送は控えるべきです。可能ならば「20日前後」には、発送するようにしたいものです。 　・通所介護などの送迎時間に合わせて、ヘルパー導入している際 　　は、バス時間が変更がされていないかどうかを確認する必要が 　　あります。 　　 　・通院に、ヘルパーや介護タクシーを活用している方がいる際は、 　　予定がケアプランに入っているか確認する必要があります。

5.サービス事業者へのモニタリング ケアマネジャーは利用者及び家族に対してのモニタリングのほか、サービス事業者等へも、「本人状況」や「サービスの実施状況」「目標への到達度」等について、継続的に確認を行う必要があります。 確認を行った際は、その内容を「事業者モニタリング」として支援経過記録に記載しておきます 《確認状況》 　・本人状態について 　・介護の状況について 　・ケアプランについての目標到達の具合について 　・サービス提供について 　・新たな課題や問題が発生していない否か 　・他、必要と思われる事項　 《連絡方法》 　（1）FAXでのモニタリング依頼　　 　（2）電話でのモニタリング 　（3）訪問でのモニタリング

6.ケアプラン短期目標の見直し 短期目標が終了する際は、ケアプランを見直す必要があります。 《見直し業務の流れ》 （1）利用者やご家族に対し、ケアプランの目標達成状況や、新たな課題が発生していないかなど、再アセスメントを実施します。 　　　　　　　　　　↓ （2）再アセスメントから課題を抽出し、次回のケアプラン原案を作成します。 　　　　　　　　　　↓ （3）サービス担当者会議を調整し、ケアプラン原案の内容について検討し、必要時は修正を行っていきます。 ※(事業所の都合により、参加が困難な場合には内容紹介を行います。） ※(変更がなければ、署名押印を頂き交付します。) 　　　　　　　　　　↓ （4）サービス担当者会議禄を作成するとともに、ケアプランを修正します。 　　　　　　　　　　↓ （5）ケアプランについて、利用者・ご家族に説明し、同意捺印後に一部を交付し、もう一部をケアマネジャーが保管します。 　　　　　　　　　　↓ （6）捺印頂いたケアプラン控えを、各サービス事業所に発送します。 「ケアプランの更新業務（説明・同意・交付）」と、「各サービス事業者へのケアプラン控え発送」については必ず行う必要がありますが、サービス担当者会議等の開催については、各保険者の考えにも差があるようです。 どこまで必要なのか各保険者に確認する必要ががあると思われます。

介護保険の更新

1.介護保険更新月の前月に行うこと 　　 　※例えば4/30に期間終了ならば、3月が更新月となります。 　　この場合はその前月となる、2月にをさしています。 　　 （1）介護認定の更新が来月行われることの説明 翌月の初めに保険者から介護認定更新の知らせと更新用紙が届く旨を説明します。 　　　 （2）主治医意見書の記載依頼についての説明 利用者・ご家族に対して、定期通院先の先生へ介護保険が更新となることについて連絡してもらえるように説明を行う。 　《注意点》 　・医師によっては通院状況等から書いてもらえない場合もあります。 　　　　　 　・利用者一人で通院している場合、細かな状況説明が出来ていない 　　事も多くあります。必要時は家族同伴での通院を勧めていきます。 　　例）　何でも「出来ています！」「大丈夫です。」と答える方。 　　例）　物忘れ症状が悪化している方。　など 　　　　 　・認知症や難病などで、通院先が増えている方もいます。 　　どこの担当医師に主治医意見書を書いてもらったほうが良いか 　　助言を行っていきます。

2.更新月に行うこと 介護保険の有効期間「60日前」から申請受付となっており、おおむね第1週目には保険者から更新に伴うお知らせと申請用紙が届いています。 電話確認など、更新申請の用紙がとどいたことを確認し、必要時は申請の代行を行っていきます。　　　 ※保険者からの更新通知は地域によっては無い場合もあります。ケアマネジャーとして認定期間の把握は必ず行い、利用者の申請が速やかに行われるように働きかける必要があります。

3.更新結果判明後に行うこと 介護認定の調査から、概ね30日程経過すると新たな介護保険証が保険者より、利用者宅へ送られてきます。 ケアマネジャーは認定結果の状況を確認し、下記の業務を行う必要があります。　   （1）訪問し、介護保険の確認と再アセスメントを実施する。 　　　　　　　　↓　　 　（2）ケアプラン原案の作成。 　　　　　　　　↓ 　（3）サービス担当者会議の日時を調整する。 　　　（事業所不参加の場合には、内容紹介等を実施） 　　　　　　　　↓ 　（4）サービス担当者を開催 　　　　　　　　↓ 　（5）話し合った内容をうけ、担当者会議録とケアプランを作成 　　　　　　　　↓ 　（6）利用者・ご家族へ、ケアプランを説明し同意を得る。 　　　同意後、署名捺印を頂き交付する 　　　　　　　　↓ 　（7）署名捺印を頂いたケアプラン控えを、サービス事業所に 　　　発送する。 　《注意点》 　（1）介護認定の遅れ 　　主治医の意見書や訪問調査書の申請遅れのために、介護認定結果 　　がなかなか判明しない場合があります。 　　その際は、「なぜ審査会が遅れているのか」、「次回の審査会の開催 　　予定日はいつなのか」等、必要時には確認していきます。 　　　 　　長期間の遅れが予想される時には次回の要介護の見込みから暫定 　　ケアプランを作成し、結果判明時と同様にサービス担当者会議を開催 　　します。 　　　※暫定プランにおいては、介護度が下がることも視野にいれながら、 　　　　それぞれのサービスの調整を行う必要があります。 　　　 　（2）介護保険更新時の担当者会議は義務であり、減算の対象となります。

状態変化時の対応

1.状態変化時の対応 　　　　　　　　　　　　　 《状態の変化や新たな課題発生》 （1）再アセスメントを実施し、問題となる課題を抽出。 （2）支援経過記録に状況を必ず記載する。 　　　…「いつ」　 　　　　　「どこで」 　　　　　「誰に」 　　　　　「何がおきて」 　　　　　「今どうなっているか」 　　　…「今後どうすることとなったか」　など　 （3）必要時は現ケアプランを修正し、新たなケアプラン原案を作成。 （4）必要時は、サービス調整連絡・サービス担当者会議を開催。 　《急な事態の発生》 　（1）状態の変化 　　　　…「体調の急変」 　　　　…「転倒や事故」　 　　　　…「誤嚥事故」 　 　（2）問題行動の悪化 　　　　…「暴力行為の悪化」 　　　　…「徘徊から行方がわからなくなった」 　　　　…「異物の誤飲」 　（3）介護者の状況の変化 　　　　…「介護者の発病や事故、入院（最悪は他界）」 　　　　…「介護放棄や虐待」

2.介護保険の区分変更手続の開始 本人の状態が変化している場合は、介護保険認定を見直すため、区分変更の手続を行っていきます。   　《注意点》 　 　（1）基本的な注意点　 　　・介護度が必ず上がるとは限りません。各サービスを急遽調整 　　　する場合は、その事もあわせて検討する必要があります。 　　　 　　・区分変更は申請した年月日から次回の介護度が変更されます。 　　　　　 　（2）通院についての注意点 　　・医師によっては通院状況等から書いてもらえない場合もあります。 　　　　 　　・利用者一人で通院している場合、細かな状況について説明できて 　　　いない事もあります。　可能なかぎりで、家族同伴の通院を勧め 　　　ていきます。 　　　　　　　例）　何でも「出来ている」「大丈夫です」と答える方もいます。 　　　　　　　例）　物忘れ症状が悪化している方。　　　　など 　　　 　　・認知症や難病などで、通院先が増えている方もいます。　どこの 　　　担当医師に主治医意見書を書いてもらったほうが良いのか必要 　　　時には助言を行っていきます。 　　　 　（3）給付管理について 　　・ 区分変更の申請中は、居宅介護支援事業や各サービス事業所は 　　　報酬請求が行えなくなります。報酬請求については、結果判明後 　　　にまとめて行うことになります。 　　　 　　・居宅介護支援費請求については、変更前後の介護区分のうちで 　　　重いほうの介護度で、国保連に請求を行っていきます。 　　　 　　・それぞれのサービス事業所に対して、区分変更実施にともない 　　　今月の請求が止まっている事を、忘れずに連絡していきます。　 　　　※通所介護や短期入所などのサービスに関しては区分変更日を 　　　　境に「日割り計算」することになるため、忘れずに連絡しましょう。 　《区分変更の流れ》 　（1）利用者・ご家族に現在の状況について、介護保険を見直した方 　　　が良いことを説明し、申請への同意を頂く。 　　　　　　　　↓　　　　　　　　　 　（2）ご家族から主治医へ連絡してもらい、介護保険の見直しに伴い 　　　「主治医の意見書」を記載してもらえるかを確認してもらいます。 　　　　　　　　↓　　　 　（3）介護保険の区分変更申請を保険者行います。 　　　　　　　　↓　　　 　（4）訪問調査員による聞取り調査の実施。 　　　　　　　　↓　　 　（5）概ね1ヶ月程度すると区分変更結果が利用者宅に届きます。 　　　各サービス事業者に、認定結果を連絡しサービス担当者会議等 　　　の開催を呼びかけていきます。

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