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実地指導の傾向(運営基準減算)
           ⇒実地指導の傾向をプリントする
           ⇒実地指導の視点を確認する


適正化の流れの中、運営基準減算の考え方や解釈も、だいぶ厳しくなって
きています。
ここでは、各地の実地指導や研修などで聞かれる指導内容を、近年の傾向
としてまとめています。
また今後、特定事業所加算をとる事業所も多くなってくると思いますが、加算
請求するにあたり運営基準減算に該当しないことが要件となっています。

 ⇒1.運営基準減算とは
 ⇒2.実地指導の傾向
 ⇒3.指導に対する参考資料




1.運営基準減算とは
「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」(平成12年3月1日老企第36号) 

(1)居宅サービス計画の「新規作成」及び「その変更」に当たっては、次の場合に減算されるものであること。 
  @当該事業所の介護支援専門員が、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接していない場合には、当該居宅サービス計画に係る月(以下「当該月」という。)から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。

A当該事業所の介護支援専門員が、サービス担当者会議の開催等を行っていない場合(やむを得ない事情がある場合を除く。以下同じ。)には、当該月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。

B当該事業所の介護支援専門員が、居宅サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得た上で、居宅サービス計画を「利用者」及び「担当者」に交付していない場合には、当該月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。 
 

(2)次に掲げる場合においては、当該事業所の介護支援専門員が、サービス担当者会議等を行っていないときには、当該月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。
  @居宅サービス計画を新規に作成した場合

A要介護認定を受けている利用者が要介護更新認定を受けた場合

B要介護認定を受けている利用者が要介護状態区分の変更の認定を受けた場合
 

(3)居宅サービス計画の作成後、居宅サービス計画の実施状況の把握(以下「モニタリング」という)に当たっては、次の場合に減算されるものであること。
  @当該事業所の介護支援専門員が1月に利用者の居宅を訪問し、利用者に面接していない場合には、特段の事情のない限り、その月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。
(※面接について、「家族に」という文言は改正にて削除。)    

A当該事業所の介護支援専門員がモニタリングの結果を記録していない状態が、1月以上継続する場合には、特段の事情のない限り、その月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する
 
     

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2.実地指導の傾向

 ⇒(1)アセスメント
 ⇒(2)サービス担当者会議
 ⇒(3)ケアプラン交付
 ⇒(4)モニタリングの実施
 ⇒(5)モニタリング記録


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(1)アセスメント
【実施要件】 ※(介護保険実地指導マニュアルより)
「居宅サービス計画の新規作成及びその変更に当たって、利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接を実施すること」
(指導の傾向)

アセスメントは、「新規の作成時」と、「変更時」に実施する必要があります。
「変更時」の解釈は、それぞれの保険者で考え方があるようですが、厳しくなってきています。
原則として、「サービス単位が上下するような場合」は、変更にあたります。

ここで求められる面接は、「利用者の居宅」で行なう必要があります。
(病院→×、事業所→×)

利用者「及び」家族となっています。単身世帯や諸事情がない場合には、原則として家族面接が必要です。

アセスメントシートは、標準項目の「23項目」すべてを網羅したものが必要となります。 

シートの記入漏れや、分かっているからといって空欄にした場合は、実施できていないと指導される場合もあります。

アセスメントは必要事項の聞き取りです。 ケアマネジャーは、聞き取りを通して、課題として抽出し分析しなければなりません。 指導において、課題分析した結果が書類上どこに記載されているのかを求められることがあります。

継続担当している利用者であっても、更新時や変更時などのアセスメントや課題分析は必要です。 行われていない場合、適切でないと指導されます。

モニタリングの結果や利用者の希望等により、途中で計画を変更する場合、課題分析を行わずに、いきなり居宅サービス原案を作成することは、アセスメントがなされていないとの理由で減算となる場合もあります。

当然ながら、「サービスありきのケアプラン」や「押しつけプラン」は否定されます。

サービスをケアプランに位置づけた根拠が求められ、ケアマネジャーが、「なぜそのサービスが必要と感じたのか」、「他の支援では代替できないのか」、また「その記録がどこ記載されているのか」を確認される場合があります。

アセスメント実施日と、支援経過記録上の訪問日時が異なっている場合、説明を求められることがあります。

      

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2.サービス担当者会議
【実施要件】 ※(介護保険実地指導マニュアルより)
・「居宅サービス計画を新規作成した場合及び変更したとき」 
・「要介護認定を受けている利用者が要介護更新認定を受けた場合
・「要介護認定を受けている利用者が要介護状態の区分変更の認定を
 受けた場合

サービス担当者会議は、原則すべての担当者を召集しなければなりません。

日程調整した上で、サービス事業所の都合により参加が困難な場合においては、内容照会等を行う必要があります。
実施方法は特に定められていませんが、実地指導では書面提示を求められます。 第4表に記録に記録する、又は別書式にて保存するなどの対応が必要となってきています。

アセスメントと同様に、「変更時」にも実施する必要があります。
変更時の解釈は、保険者の間でいろいろな考があるようですが、厳しくなってきています。
原則として、サービス単位が上下するような場合は、変更に該当します。

居宅サービス計画作成するにあたり、サービス担当者会議、サービス担当者への照会が適切に実施されているか、書類や記録などで確認を求められる場合があります。

部分的なサービス追加等においても、すべての担当者へ開催の案内が行われたのか、書類や記録などで確認を求められる場合もあります。

サービス担当者会議の開催について、支援経過記録に記載されているか確認されることがあります。 その際に、会議録に記載されている開催日時と経過記録の開催日時が異なっている場合、説明を求められます。
        


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3.ケアプラン交付
【実施要件】 ※(介護保険実地指導マニュアルより)
「居宅サービス計画の原案の内容について利用者またはその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得た上で、居宅サービス計画を利用者及び担当者に交付

適正化の流れが強まってきています。 実地指導において、ケアプランに「なぜそのサービスを位置づけたのか」、「他の手段はなかったのか」等、確認を求められることが多くなってきています。

ケアプランは、サービス事業所の担当者にも交付しなければなりません。

実地指導では、交付したという記録やFAXなどの提示を求められる場合もあるようです。

「ケアプランに載っていないサービスは給付の対象とならない」との指導が多数聞かれています。担当者会議の中で、サービス事業所にも位置づけるサービスをしっかり確認したほうが、良い思われます。

実施指導では、他職種間で合議されてケアプラン作成されているかを確認されることがあります。担当者会議録や照会書面など関係者全員で協議したということが分かるようにしたほうが良いと思われます。

同意をを得た居宅サービス計画は、すみやかに交付する必要があります。

サービス回数を増やすなど、サービス単位が変動するものは軽微な変更の扱いとはなりません。 この場合は、一連のケアマネジメントが実施される必要があり、アセスメント・サービス担当者会議などの記録があるかどうか確認されることがあります。

居宅サービス計画の交付について、支援経過記録に記載されているかを確認される場合も多くあります。 その際、居宅サービス計画の交付日と、経過記録の記録の訪問日に相違があると指摘されます。

ケアプランはすべての担当者に交付する必要があります。 
同一法人や福祉用具事業所などへのケアプラン交付がなされていない場合、指導の対象となります。
     


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4.モニタリングの実施
【実施要件】 ※(介護保険実地指導マニュアルより)
「モニタリングにあたって、少なくとも1月に1回は利用者の居宅を訪問し、利用者に面接の実施」

実地指導マニュアル上でモニタリングとは、下記のように記されています。
アセスメントの視点・状況把握や、課題分析の妥当性およびケアプランの有効性を検討するための定期的な評価を実施する。
  ・目標の達成度      
  ・ケアプランに基づいてケアが実施されているか
  ・利用者や家族のニーズはどうか  
  ・サービス担当者の意見・評価・要望
  ・利用者の状態変化
などについて評価し、必要に応じてケアプランの追加・修正・変更を行う。

ここでいうモニタリングは、利用者の居宅で実施される必要があります。
(通所やショート←×、病院←×、居宅事業所←×)"

ここでいうモニタリングは、利用者と面接する必要があります。

訪問時、「家族のみとしか面接していない」「利用者との面会が読み取れない」というのは指導対象となります。

モニタリングが実施できない「特段の理由」とは、「利用者の理由」によるものです。 ケアマネジャーや事業所側の都合は、特段の理由には該当しません。

特段の理由で訪問できない場合は、その旨を支援経過記録に記載する必要があります。 記載されていない場合は、指導の対象となります。

利用表の交付は、モニタリングではありません。 面会を通して、心身や生活状況、ケアプランの状況を把握することが必要となります。

モニタリングについて、達成状況のみではなく、その情報についてケアマネジャーがどのように評価したのかが大切になります。 適正化の流れの中で、評価について求められる場合もあるようです。 
  


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5.モニタリング記録
【実施要件】 ※(介護保険実地指導マニュアルより)
「モニタリングの結果の記録」

「居宅を訪問、利用者状況に変化なし。」などのあまりにも短い記録は不適切として指導されます。

月々の記録の中で、「自宅訪問し、本人と面接したこと」「モニタリングしたこと」記録しておく必要があります。

記録は公的な意味も持ちます。 日時と曜日、時間は最低限記載する必要があります。

利用表の交付した際には、「説明し」、「同意が得られ」、「交付した」ということを記録しておいて下さいと指導されます。

居宅サービス計画の交付をした場合には、「説明し」、「同意が得られ」、「交付した」ということを記録しておいて下さいと指導されます。

記録はケアマネジャー個人のメモではありません。 情報公開を求められた場合には、公開する資料となることを理解する必要があります。

経過記録は、支援の経過を証明するための資料にもなります。 記載がないものについては、認めてもらえないこともあります。

独居加算を算定している場合は、経過記録上の単身生活が継続している旨が記載されているのか確認される場合があります。
また利用者支援にあたり、どのような労力や手間がかかっているのかを説明を求められる場合も多く、根拠が説明できるように記録しておく必要があります。

退院・退所加算を算定する場合は、医療との連携状況について、日時や担当者との面会状況について記載する必要があります。

医療連携加算を算定する場合は、医療機関に対して、必要な情報提供を行った事実と、提供した日時を明記しておく必要があります。

小規模多機能連携加算を算定する場合は、小規模多機能事業所へ訪問した日時と、必要な情報提供をおこなった旨を記載する必要があります。

サービス担当者会議の開催については、会議録のみの記載ではなく、支援経過記録にも、開催した旨について簡単でも記録したほうが良いと考えられます。 ※「詳しくは会議録参照」など
     


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3.指導に対する参考資料
(ケアマネジメントを確認するための資料)
⇒居宅自己点検表
  各都道府県で活用を勧めている「自主点検表」を、チェックしやすいように修正したものです。

⇒加算・減算の一覧表
  加算と減算について、随時確認できるように、一覧にまとめたものです。

⇒実地指導マニュアルの視点
  求められる適正なケアマネジメントについて、行政資料をもとにまとめました。
⇒運営基準減算確認シート
  減算基準を再確認するときに活用下さい。
⇒各地で聞かれる指導傾向
  指導で聞かれている内容についていろいろな資料や情報をまとめています。


(アセスメントに関する参考資料)
⇒課題分標準項目
  厚生労働省が示した、23項目の課題分析項目一覧になります。
⇒課題分析シート(1)
  アセスメントで抽出した課題点をまとめるための分析シートです。
⇒課題分析シート(2)
  課題分析の結果加えて、本人や家族の課題に対する考え方、またその考えに対してケアマネ
  ジャーがどのような対応をしたのかを記載できるようにしています。
 


(定期業務に関する参考資料)
⇒期間確認の一覧表
  短期目標の終了月や、介護保険の更新月等が一目できるように作成した一覧です。

⇒定期業務の確認表
  毎月担当している利用者管理に、実施漏れがないかを確認する為のシートです。

⇒サービス担当者会議の開催案内
  開催案内に加え、サービス事業所が不参加の場合に意見が聴取できるように紹介依頼を
  組み合わせています。」
⇒介護経過にかかる内容照会依頼
  短期目標の終了時に、サービス事業所から意見を聞くための依頼書式です。 
  「簡易聞取り型」と、「目標確認型」など複数あります。
⇒モニタリング依頼書 
  定期的にサービス事業書にモニタリングを行えるように書式を作成しました。
  「短期目標中心型」と「簡易聞き取り型」に分けています。


(医療連携を証明するための資料)
⇒「担当開始の挨拶」
⇒「介護保険結果のお知らせ」
⇒「ケアプランの確認依頼」
⇒「軽度者の福祉用具貸与の伺い」
⇒「入浴のバイタル許可数値伺い」
⇒「本人の自宅での様子報告」


⇒「入院時情報提供書」
  医療連携加算を算定する際に活用してください。コピーをとっておくことで根拠説明ができます。
⇒「退院・退所情報提供所」
  退院・退所時加算を算定するときに、確認する書式となります。(厚労省が出したものです)

    

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