アセスメントは、「新規の作成時」と、「変更時」に実施する必要があります。
「変更時」の解釈は、それぞれの保険者で考え方があるようですが、厳しくなってきています。
原則として、「サービス単位が上下するような場合」は、変更にあたります。

ここで求められる面接は、「利用者の居宅」で行なう必要があります。
(病院→×、事業所→×)

利用者「及び」家族となっています。単身世帯や諸事情がない場合には、原則として家族面接が必要です。

アセスメントシートは、標準項目の「２３項目」すべてを網羅したものが必要となります。　

シートの記入漏れや、分かっているからといって空欄にした場合は、実施できていないと指導される場合もあります。

アセスメントは必要事項の聞き取りです。　ケアマネジャーは、聞き取りを通して、課題として抽出し分析しなければなりません。　指導において、課題分析した結果が書類上どこに記載されているのかを求められることがあります。

継続担当している利用者であっても、更新時や変更時などのアセスメントや課題分析は必要です。　行われていない場合、適切でないと指導されます。

モニタリングの結果や利用者の希望等により、途中で計画を変更する場合、課題分析を行わずに、いきなり居宅サービス原案を作成することは、アセスメントがなされていないとの理由で減算となる場合もあります。

当然ながら、「サービスありきのケアプラン」や「押しつけプラン」は否定されます。

サービスをケアプランに位置づけた根拠が求められ、ケアマネジャーが、「なぜそのサービスが必要と感じたのか」、「他の支援では代替できないのか」、また「その記録がどこ記載されているのか」を確認される場合があります。

アセスメント実施日と、支援経過記録上の訪問日時が異なっている場合、説明を求められることがあります。

サービス担当者会議は、原則すべての担当者を召集しなければなりません。

日程調整した上で、サービス事業所の都合により参加が困難な場合においては、内容照会等を行う必要があります。
実施方法は特に定められていませんが、実地指導では書面提示を求められます。　第４表に記録に記録する、又は別書式にて保存するなどの対応が必要となってきています。

アセスメントと同様に、「変更時」にも実施する必要があります。
変更時の解釈は、保険者の間でいろいろな考があるようですが、厳しくなってきています。
原則として、サービス単位が上下するような場合は、変更に該当します。

居宅サービス計画作成するにあたり、サービス担当者会議、サービス担当者への照会が適切に実施されているか、書類や記録などで確認を求められる場合があります。

部分的なサービス追加等においても、すべての担当者へ開催の案内が行われたのか、書類や記録などで確認を求められる場合もあります。

サービス担当者会議の開催について、支援経過記録に記載されているか確認されることがあります。　その際に、会議録に記載されている開催日時と経過記録の開催日時が異なっている場合、説明を求められます。
　　　　　　　　

適正化の流れが強まってきています。　実地指導において、ケアプランに「なぜそのサービスを位置づけたのか」、「他の手段はなかったのか」等、確認を求められることが多くなってきています。

ケアプランは、サービス事業所の担当者にも交付しなければなりません。

実地指導では、交付したという記録やＦＡＸなどの提示を求められる場合もあるようです。

「ケアプランに載っていないサービスは給付の対象とならない」との指導が多数聞かれています。担当者会議の中で、サービス事業所にも位置づけるサービスをしっかり確認したほうが、良い思われます。

実施指導では、他職種間で合議されてケアプラン作成されているかを確認されることがあります。担当者会議録や照会書面など関係者全員で協議したということが分かるようにしたほうが良いと思われます。

同意をを得た居宅サービス計画は、すみやかに交付する必要があります。

サービス回数を増やすなど、サービス単位が変動するものは軽微な変更の扱いとはなりません。　この場合は、一連のケアマネジメントが実施される必要があり、アセスメント・サービス担当者会議などの記録があるかどうか確認されることがあります。

居宅サービス計画の交付について、支援経過記録に記載されているかを確認される場合も多くあります。　その際、居宅サービス計画の交付日と、経過記録の記録の訪問日に相違があると指摘されます。

ケアプランはすべての担当者に交付する必要があります。　
同一法人や福祉用具事業所などへのケアプラン交付がなされていない場合、指導の対象となります。
　　　　　

実地指導マニュアル上でモニタリングとは、下記のように記されています。
アセスメントの視点・状況把握や、課題分析の妥当性およびケアプランの有効性を検討するための定期的な評価を実施する。
　　・目標の達成度　　　　　　
　　・ケアプランに基づいてケアが実施されているか
　　・利用者や家族のニーズはどうか　　
　　・サービス担当者の意見・評価・要望
　　・利用者の状態変化
などについて評価し、必要に応じてケアプランの追加・修正・変更を行う。

ここでいうモニタリングは、利用者の居宅で実施される必要があります。
(通所やショート←×、病院←×、居宅事業所←×)"

ここでいうモニタリングは、利用者と面接する必要があります。

訪問時、「家族のみとしか面接していない」、「利用者との面会が読み取れない」というのは指導対象となります。

モニタリングが実施できない「特段の理由」とは、「利用者の理由」によるものです。　ケアマネジャーや事業所側の都合は、特段の理由には該当しません。

特段の理由で訪問できない場合は、その旨を支援経過記録に記載する必要があります。　記載されていない場合は、指導の対象となります。

利用表の交付は、モニタリングではありません。　面会を通して、心身や生活状況、ケアプランの状況を把握することが必要となります。

モニタリングについて、達成状況のみではなく、その情報についてケアマネジャーがどのように評価したのかが大切になります。　適正化の流れの中で、評価について求められる場合もあるようです。　
　　

「居宅を訪問、利用者状況に変化なし。」などのあまりにも短い記録は不適切として指導されます。

月々の記録の中で、「自宅訪問し、本人と面接したこと」、「モニタリングしたこと」を記録しておく必要があります。

記録は公的な意味も持ちます。　日時と曜日、時間は最低限記載する必要があります。

利用表の交付した際には、「説明し」、「同意が得られ」、「交付した」ということを記録しておいて下さいと指導されます。

居宅サービス計画の交付をした場合には、「説明し」、「同意が得られ」、「交付した」ということを記録しておいて下さいと指導されます。

記録はケアマネジャー個人のメモではありません。　情報公開を求められた場合には、公開する資料となることを理解する必要があります。

経過記録は、支援の経過を証明するための資料にもなります。　記載がないものについては、認めてもらえないこともあります。

独居加算を算定している場合は、経過記録上の単身生活が継続している旨が記載されているのか確認される場合があります。
また利用者支援にあたり、どのような労力や手間がかかっているのかを説明を求められる場合も多く、根拠が説明できるように記録しておく必要があります。

退院・退所加算を算定する場合は、医療との連携状況について、日時や担当者との面会状況について記載する必要があります。

医療連携加算を算定する場合は、医療機関に対して、必要な情報提供を行った事実と、提供した日時を明記しておく必要があります。

小規模多機能連携加算を算定する場合は、小規模多機能事業所へ訪問した日時と、必要な情報提供をおこなった旨を記載する必要があります。

サービス担当者会議の開催については、会議録のみの記載ではなく、支援経過記録にも、開催した旨について簡単でも記録したほうが良いと考えられます。　※「詳しくは会議録参照」など