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 実地指導における視点
⇒「実地指導の傾向」も併せて確認
厚生労働省が発出している「介護保健施設等実地指導マニュアル」、実地指導を行う際のマニュアルとなっています。
かなり厚い本で、読み応えがありますが、指導する側の視点がよく見えるものだと思います。
ここでは、その中からケアマネジャーが行うべき、ケアマネジメントの中心部分を抜粋しています。近年の指導傾向とあわせて確認すると、現状が理解できるかと思います。
⇒1.ケアマネジメント導入の趣旨
⇒2.ケアマネジメントにおける一連のプロセスとは
1.ケアマネジメント導入の趣旨
※「介護保険施設等実地指導マニュアル」より抜粋
ケアマネジメントの現状
○介護保険制度の根底にある理念は自立支援及び利用者本意であり、それを具現化していくための手法として、新たに導入されたものにケアマネジメントがある。
これは高齢者の状態増を適切に把握し自立支援に資するサービスを総合的、計画的に提供する為の仕組みであり、介護保険制度の中核となるものである。このケアマネジメントとは、個々の要介護者の心身状況やおかれている環境や希望などを把握分析した上で、状態の悪化をできるだけ防止する視点に立って、適切なケアを総合的かつ、効率的に提供する為の仕組みであり、ケアマネジャーが中心となって以下の手順により実施される。
① 要介護高齢者の状況を把握し、生活上の課題を分析(アセスメント)した上で、
↓
② 総合的な援助方針、目標を設定するとともに、①に応じた介護サービス等を組み合わせる。 (プランニング)。
↓
③ ①および②について、ケアカンファレンス等により支援に関わる専門職間で検証・調整し、認識を共有したうえで(他職種協働)、ケアプランを策定し、
↓
④ ケアプランに基づくサービスを実施するともに、継続的にそれぞれのサービスの実施状況や要介護高齢者の状況の変化等を把握(モニタリング)し、ケアの内容等の再評価・改善を図る。 |
しかしながら、制度施行後の状況をみれば、このケアマネジメントは必ずしも十分にその効果が発揮されていない。
十分な効果を得るためには、ケアマネジメントの各過程が着実に実施されることが最低限の条件となるが、ケアマネジャーの中には、これらの過程を適切に実施していないものも少なくなく、高齢者に内在している、真の解決すべき課題(ニーズ)を洞察できないまま、場当たり的にサービスが提供されている事例も見受けられる。
例えば、
○「アセスメントを十分に実施せず、高齢者の要望のみを聴取してサービスを組み立てる傾向」
○「ケアカンファレンスを実施せず、サービス担当者がケアの総合的な方針の統一認識等がないまま各サービスが提供されている傾向」
○「サービス提供機関中のモニタリングを実施せず、漫然とサービス利用を続けていく傾向」 |
も見られる。
また、特に初回時のケアマネジメント(アセスメント)はきわめて重要であり、この段階で適切かつ十分なアセスメントが行われないと、それ以降のプロセス全体がうまく機能せず、利用者の心身状態に合致したケアを提供することができない。
（以下省略） |
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2.ケアマネジメントにおける一連のプロセスとは
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(1)アセスメント
利用者の自立支援、尊厳の保持につながるサービスの提供が適切に行われるように、利用者が抱える課題・ニーズを明確にしなければならない。
そのためには、利用者及びその人を取り巻く環境についての他方向からの客観的な情報収集が必要である。
| 健康状態、ＡＤＬ、ＩＡＤＬ、認知、コミュニケーション能力、社会とのかかわり、排尿・排便、褥瘡・皮膚の問題、口腔衛生、食事(1.500ｋａｌ/1日)摂取、水分(1.300ml/1日)摂取、行動障害、介護力、居住環境、特別な状況 |
などアセスメントのための標準項目について、総合的な視点での情報収集が必要である。
◎情報収集の方法
⇒どのような方法で行っているか等を確認します。
「誰が何を情報収集するのか」について、担当のケアマネジャーだけでなく、医師や看護師などの専門職による視点からの観察情報をも加味することが必要です。
また対象として、利用者だけを観察するのではなく、利用者の生活歴や家族についてなど、その人を取り巻く環境全般についてみていく必要があります。
出来ない事だけを見るのではなく、利用者本人ができることのアセスメントにも注意が必要です。 |
◎アセスメントの実態
⇒施設・事業所で作成している、アセスメント表等について、利用者にとって必要な情報が適確に引き出されているかをヒアリングします。
| 標準項目を網羅するだけのアセスメントではなく、「どういう状況認識の下に、利用者のどのような情報を集め」、「どのような視点から情報分析しようとしているのか」、「どのような試案を導き出そうとしているか」という一連の基本的考えと、情報収集・分析に必要な知識の習得や向上を意識してアセスメントに臨んでいるかを確認することが重要です。 |
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(2)課題分析
アセスメントの結果を多方面から検討し、入手した情報の分析から、課題・ニーズを把握する。
課題・分析にあたっては、
○表面に現れている減少を問題として捉えるのではなく、問題を
引き起こして原因や背景を明らかにしていくことで、真の課題を
つかむ。
○目に見えている問題は、相互に関連しあって、１つの現象を示
しているため、その相互関連を明らかにすること。
○利用者に起こりうる危険性を予測することなどにより、潜在化
している課題を発見し、課題の見落としを防ぐ。
○利用者本人や家族が希望するニーズのみに対応するのでは
なく、専門職として知識と技術を基に分析を行うこと |
に十分注意が必要。
◎適切な課題分析
⇒アセスメントから得られた情報の分析により、利用者の状態を改善するための課題やニーズの把握が行われているかを確認します。
⇒利用者の状態の悪化の防止又は悪化のスピードを遅らせることへの有効策の模索が行われているかを確認します。
| 障害のある部分・状態に対して、サービスで補っていくだけでなく、自立に向けた支援、利用者のＱＯＬを高めるという視点で分析することが重要です。 |
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(3)個々の利用者の特性に応じたサービス計画の作成
アセスメントに基づき抽出された課題の改善を目指し、生活の質(ＱＯＬ)を向上するための効果的なサービス提供を行うため、把握された課題・ニーズごとに
○改善がどこまで可能か
○どのような方向に状況を改善すればよいのか |
という目標を設定する。
また、課題を解決し、目標を達成するための具体策・方法として個別ケアプランを作成する。
個別ケアプランの作成にあたっては
○どのようなサービスをどのように提供すると、現在に生活が
どのように改善していくのか、具体的にわかりやすく表現されている
○利用者のニーズに即して過不足のない、安全なケアが行われる |
ことが重要である。
◎サービス計画の内容
⇒課題に応じてた職種が関わりを持つ個別ケアプランとなっているか、それぞれの職種の役割が明確であるかを確認します。
専門性を持った他職種の関わりにより、より高い水準の個別ケアを提供できます。
また、それぞれの専門職の役割分担た明確であると、計画に基づく実施が可能となります。 |
⇒利用者が日常生活の中で実行可能なものかを確認します。
| 上記のように、個別のニーズに即した生活援助型のケアプランであり、ケアの現場で生かされる、実行可能なものであることが重要です。 |
◎短期・長期の目標の関連性
⇒達成すべき具体的な短期・長期の目標がケアプランの中で設定されているか確認します。
「目標を持たないケアプラン」では、カンファレンスもモニタリングもできません。
真のケアマネジメントがなされていない中での場当たり的対応計画に過ぎず、効果的 なサービスを提供できません。 課題を解決するための方向やサービス提供による到達点を示す目標の設定が必要です。 |
◎利用者の安全確保の視点
⇒利用者の安全確保を念頭に置いたケアプランとして、どのような状態を見守るのか、危険な状態の時にどのような関わりをするのか、といった手順などが具体的にプランに反映されているかを確認します。
| 施設・事業所がリスク管理について、継続的にバックアップする体制を持ち、組織として個別ケアに取り組むことが重要です。 |
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(4)他職種による意見調整の場としてのサービス担当者会議の開催
定期的に開催されるケアカンファレンスにおいて、他職種の専門職がひとりひとりの利用者をそれぞれの専門的見地から観察するとともに、同じ視点で評価を行うことにより、リスクや課題を共有し、ブレないケアを進めていく。他職種の意見やアドバイスを得ることにより、１人で悩まずにケアの工夫のヒントを得ることができる。
また、ケアを担うチームの一員として、利用者の家族への働きかけも重要である。
利用者やその家族がケアカンファレンスに参加することができない場合でも、利用者自身や家族の意思や希望を何らかの形で確認し、それを計画に反映させる必要がある。
◎サービス担当者会議の状況
⇒利用者に関わる他職種の合意形成のための話合いの場としてのケアカンファレンスが定期的に、また、必要に応じて開催されているか確認します。
専門性を持った他職種の関わりにより、より高い水準のケアが生まれます。
また、利用者に関わる他職種の総意で行動計画が決定されることにより、確実な実行が期待できるとともに、個々人の意思を反映した総意があればこそ各自の役割や責任が明確となり、成果をあげることができます。 |
◎家族へのはたらきかけ、ケアへの参加
⇒利用者の状態像を把握しその情報を共有するため、また、高齢者虐待や身体拘束のリスクについて、しっかりと説明し、納得・理解してもらうために、情報交換の場を持つことができているかを確認します。
家族は、24時間は無理ですが、場面、場面においてケアに参加したいと思っている方もいます。
しかし、施設・事業所に対して、お世話になっていて意見するのは申し訳ないという思いから、「お任せします」という姿勢になってしまっています。
家族も利用者の支援を担うチームの一員として、設定した目標を共有するよう働きかけることが重要です。 |
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(5)モニタリング
アセスメントの視点・状況把握や課題分析の妥当性及びケアプランの有効性を検討するため定期的な評価を実施する。
○目標の達成度
○ケアプランに基づいたケアが実施されているか
○利用者や家族のニーズはどうか
○サービス担当者の意見・評価・要望
○利用者の状態の変化 |
などについて評価し、必要に応じてケアプランの追加・修正・変更を行う。
◎モニタリングの方法
⇒作成したケアプランを漫然とこなすのではなく、ケアプランの有効性の検証のため、上記にあるポイントを適切に評価できているか確認します。
モニタリングはマネジメントの総体を経過観察するものです。
モニタリング結果がケアプランの修正・継続に結びつくことによって、計画的なサービス提供の成果が約束されることになります。 |
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(6)サービス計画の変更等
状態変化などに対応して、「アセスメント～モニタリング」までの一連のプロセスを新たに再評価する必要がある。
利用者の状態が、明らかに計画の変更を必要とする場合に加え、緊急性を要しない慢性的状態にある場合には、目に見える状態や問題の変化がなくても、個別ケアプランの有効性の評価や状態の再評価の視点から、一定期間ごとに再評価を行い、計画的なケアが展開できるようにすることが大切である。
また、個別ケアプランを実行していく過程で発生する様々な問題により、ケアの内容について、利用者や家族、ケアに携わるチームの考え方にズレが生じることもある。
チームとしての共通認識が得られるよう、調整することも大切である。
◎サービス計画の変更等
⇒変化する状況を捉え、そこから次の課題を見いだし、連続したケアを行っているか確認する。
| 利用者自身やその人を取り巻く環境などの変化を把握し、一連のプロセスの再評価を行い、ケアプランの見直しを図ることにより、ケアの質を高めていくという視点が重要です。 |
◎情報の連携のあり方
⇒利用者へのケアの一連のプロセスについて、ケアを担うチームによる多角的な視点を集約できているかを確認する。
| 利用者やその家族、その利用者のケアに関わる人から意見や要望、問題の提起がなされている場合の対応は、各々の意見に対応するだけでなく、プランに立ちもどり、どこに問題があるのかを検討することが重要です。 |
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実務の資料集！
1.ケアマネ業務の流れ！